2021年3月5日中午11时33分许，位于嘉兴港区乍浦镇乍王路777号的浙江物产环保能源股份有限公司内河码头作业区二号输送带北侧嘉兴市港区通达运输有限公司在黄沙装货作业时发生一起工程机械（轮胎式装载机）碰撞碾压事故，造成1人死亡，直接经济损失105万元。
事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规，嘉兴港区开发建设管理委员会组织成立了由应急管理局任组长单位，纪检监察组、区办公室、发改经信商务局、建设交通局、公安分局、市场监管分局、总工会等为成员单位的事故调查组，依法开展事故调查工作，同时邀请检察室、嘉兴市交通运输综合行政执法队港区直属队参与事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了下一步安全防范措施与整改建议。现将有关情况报告如下：
一、事故单位及场地租赁情况
（一）事故单位情况
嘉兴市港区通达运输有限公司（以下简称通达公司），住所：浙江省嘉兴市乍浦镇沪杭路355号；法定代表人：徐嵩翔；类型：有限责任公司；注册资本：500万元人民币；统一社会信用代码：9；成立时间：2004年11月22日；经营范围：货运：普通货运、货物专用运输（集装箱），销售：塑料原料及制品、橡胶原料及制品、五金配件、汽车配件、金属材料、建筑材料、机械设备、电子产品、五金、交电、旅游用品，汽车租赁，自有房屋租赁，煤炭批发（无储存），车辆修理,搬运、装卸服务，普通机械制造，市政工程施工，道路及场地维护。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
（二）场地租赁情况
2017年12月29日，浙江省物产环保能源股份有限公司（以下简称物产环保公司）与嘉兴综合保税区国际物流有限公司（以下简称国际物流公司）签订《场地租赁合同》，租赁场地：国际物流公司承租物产环保公司位于乍浦镇建利村乍王路777号仓储场地及场内内河码头（不含办公楼、宿舍及车库），场地面积平方米，用于仓储物流相关项目。租赁期限：2018年1月1日起至2027年12月31日止。
国际物流公司与通达公司签订《租赁合同》，租赁场地：通达公司承租国际物流公司的乍嘉苏航道多功能物流堆场（原物产环保公司乍浦煤场）指定场地实际面积平方米，用于建筑材料、PTA、钢材等件杂货及集装箱中转存放，未经国际物流公司同意，不得作他用。通达公司承租位于国际物流公司该场地内的东面内河码头两个泊位，包含泊位作业区。租赁期限及续租约定：采用3+X模式，即自2018年1月1日起至2020年12月31日止，期满后如双方无异议，则自动顺延一年，顺延截止期为2027年12月31日。2020年11月27日，国际物流公司与通达公司签订《补充协议》，同意仍维持原合同的租赁范围和用途不变；同意将租赁期限及续租约定修改为：改3+X模式为固定期限，即自原合同约定的租期起始日起至2027年12月31日止。
二、事故车辆及驾驶员情况
（一）事故车辆情况
事故车辆品牌：雷沃牌，名称：轮胎式装载机，型号：,合格证编号：YS，机械类型：工程机械，制造日期：2019年10月26日，制造企业：青岛雷沃工程机械有限公司。
（二）驾驶员情况
驾驶员：周陈平，男，身份证号码：********2219；住址：河南省息县杨店乡永红村王楼组。2020年6月1日与嘉兴市港区通达运输有限公司签订《劳动合同书》，合同期限：2020年6月1日至2021年5月31日。持有住房和城乡建设行业技能岗位培训合格证：装载机操作，中级；证书号：，发证日期：2020年09月21日，证书有效期：3年。
三、事故经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故经过
2021年3月5日上午7时30分许，通达公司生产主管杨晓林在作业区磅房组织召开早班会车辆事故调查，安排输送机操作员黄正其、自卸车驾驶员陈福明（通达公司副经理）、铲车（装载机）驾驶员周陈平、周欢进行黄沙装船作业。8时许4人开始作业，作业流程为铲车将黄沙装至自卸车，自卸车驳运至2号传送带，传送带输送装船。9时17分许，通达公司安全员周士锦现场检查发现浙平湖货船员顾某某在作业现场出现，规劝其离开作业现场回船。10时许，陈福明驾驶的自卸车故障，陈福明和杨晓林商量后，用铲车直接驳运黄沙至传送带。11时许现场作业监管人员安全员周士锦在作业未结束的情况下，离开作业现场回公司吃饭。11时27分许顾某某再次从2号传送带北侧由东向西横穿作业现场，与周陈平驾驶的从作业台上倒车下来的铲车发生碰撞并被碾压头部，当场死亡。
事故发生后，黄正其向在磅房的生产主管杨晓林报告，杨晓林接报立即赶到现场处理，同时报120，指示周陈平报110，停止现场一切作业，并向公司副总经理徐立保（公司实际负责人）报告，徐立保接报立即从去江苏出差的路上返回公司处理事故善后事宜。接报后，政府相关部门、物产环保公司、国际物流等相关人员先后到达现场处理，死者直接送平湖市殡仪馆。3月8日，死者家属与通达公司达成赔偿协议，并签订《人民调解协议书》。
四、事故原因
（一）直接原因
1.装载机驾驶员周陈平，实施倒车时，未察明车后情况，未确认安全后倒车，是造成此次事故的直接原因。
2.浙平湖货船员顾某某车辆事故调查，不听劝阻擅自上岸进入危险作业区是造成此次事故的直接原因。
（二）间接原因
1.通达公司安全生产管理不到位，未认真组织开展日常安全教育，未有效督促员工认真落实公司安全管理规定；未认真开展作业现场安全检查，未有效管控非作业人员进出作业区；作业区与非作业区未设置有效隔离、未在作业区设置安全的人员通道；作业区安全标志标线缺失，未设置作业机械、车辆行进路线。
2.物产环保公司、国际物流公司（出租单位），对安全生产重视不够，对承租企业的安全检查不力。
五、事故级别及性质
一般生产安全责任事故。
六、事故类别
车辆伤害事故
七、事故责任认定
（一）周陈平，装载机驾驶员，安全意识淡薄，实施倒车时，未察明车后情况，未确认安全后倒车，对事故的发生负有责任。
（二）顾某某，安全意识淡薄，在通达公司劝返后，再次违反码头安全管理规定擅自进入危险作业区，对事故的发生负有责任。
（三）周士锦，通达公司安全员，安全意识薄弱，未认真履行安全生产管理职责，日常安全教育培训不到位， 在作业未结束的情况下，离开作业现场，导致作业现场无人监管，对事故发生负有责任。
（四）杨晓林，通达公司生产主管（码头值班员），未认真履行安全生产管理职责，对码头检查不力，未及时发现存在的生产安全事故隐患并消除，对事故发生负有责任。
（五）徐立保，通达公司副总经理（实际负责人），未认真履行安全生产法定职责，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。
（六）通达公司，安全生产管理不到位，未认真组织开展日常安全教育，未有效督促员工认真落实公司安全管理规定；未认真开展作业现场安全检查，未有效管控非作业人员进出作业区；作业区与非作业区未设置有效隔离、未在作业区设置安全的人员通道；作业区安全标志标线缺失，未设置作业机械、车辆行进路线，对事故的发生负有责任。
（七）物产环保公司和国际物流公司（出租单位），对通达公司安全生产工作统一协调、管理不到位车辆事故调查，对事故的发生负有责任。
八、事故处理及问责建议
（一）顾某某，鉴于其在事故中死亡，免于追究其责任。
（二）责成通达公司按照公司规定，对周陈平、周士锦、杨晓林作出处理，并将处理结果报嘉兴港区（综合保税区）应急管理局。
（三）建议嘉兴港区（综合保税区）应急管理局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律和行政法规，对通达公司及其实际负责人徐立保作出行政处罚。
（四）建议滨海集团纪委对国际物流公司主要负责人进行提醒谈话，建议行业主管部门对物产环保公司主要负责人进行安全生产警示约谈，并将处理结果报嘉兴港区（综合保税区）应急管理局。
九、事故防范和整改措施建议
（一）要切实强化企业安全生产主体责任的落实
通达公司要深刻吸取本次事故教训，针对暴露的安全生产管理漏洞和不足，认真组织整改。要建立健全安全生产责任制，严格落实各项规章制度和安全操作规程，加强安全隐患排查，及时发现并消除安全隐患；要对员工开展经常性安全教育培训，提高员工的安全意识，强化现场安全管理，杜绝违章作业，确保安全生产。物产环保公司、国际物流公司要牢固树立安全发展理念，坚守安全生产“红线”；要强化事故防控体系建设，加大隐患排查治理工作力度，确保各项生产经营活动规范、有序、安全。要进一步加强对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，强化对承租单位的日常安全检查，承租单位严格遵守公司的各项安全生产管理规章制度。
（二）切实强化行业安全监管责任
建设交通局要切实履行行业安全监管责任，坚持管行业必须管安全，加大行业监管力度，提高监督检查水平。同时要将此起生产安全责任事故的情况通报至监管行业的所有企业，让每个企业举一反三，切实吸取事故教训，防止类似事故再次发生。
嘉兴市港区通达运输有限公司
“3·5”车辆伤害事故调查组
2021年4月22日
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