2021年9月20日21时15分许，韩城市盛达鑫汽车运输有限责任公司人员（以下简称“盛达鑫公司”）在停车场对粗苯运输车辆罐体内部堵塞物进行清理时，发生中毒和窒息事故，致一名清理作业人员以及一名现场施救人员中毒和窒息，后送至韩城市人民医院进行救治，二人经抢救无效死亡。
事故发生后，市委、市政府主要领导高度重视，市委书记亢振峰作出专门批示、市委常委、常务副市长张景锋带领相关单位第一时间赶赴现场进行救援指导和现场处置。根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经韩城市人民政府批准，成立了由市委常委、常务副市长任组长，应急管理局、公安局、交通局、经开区、总工会、西庄镇政府等为成员单位的盛达鑫公司“9•20”中毒和窒息事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请市纪委监委参加，开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位概况
盛达鑫公司属危险货物运输单位，成立于2005年12月18日，法人(总经理）冯战鹏，经营范围：汽车运输、危险货物运输、货运信息服务、汽车修理、汽车配件销售。盛达鑫公司设有安技部、财务部、车载终端，其中安技部分管运输科、技培科、队长、安全员。共有从业人员72人，安全管理人员2人，危险货物运输车辆34辆，其中运输粗苯介质10辆，LNG介质10辆，CNG介质1辆，液化石油气介质2辆，煤焦油介质5辆，报停6辆。盛达鑫公司安技部部长梁林祥，安全员王佳婷，粗苯运输车队队长霍全忠。
（二）事故单位相关资质
1.营业执照
统一社会信用代码：9
名称：韩城市盛达鑫汽车运输有限责任公司
类型：有限责任公司（自然人投资或控股）
法定代表人：冯战鹏
注册资本：壹仟万元人民币
成立日期：2005年12月18日
营业期限：长期
住所：陕西省韩城市新城区谭马村
登记机关：韩城市行政审批服务局
登记日期：2020年12月10日
经营范围：汽车运输、危险货物运输、货运信息服务、汽车修理、汽车配件销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
2.中华人民共和国道路运输经营许可证
陕交运管许可韩字6号
证件有效期至2022年03月22日
业户名称:韩城市盛达鑫汽车运输有限责任公司
地址：韩城市谭马村
经济性质：股份有限（公司）
发证机关：韩城市道路运输管理处
发证日期：2019年12月02日
经营范围：危险货物运输（1类1项）；危险货物运输（3类）；危险货物运输（4类1项）；危险货物运输（9类）；危险货物运输（2类1项）
（三）相关协议签订情况
1.盛达鑫公司停车场基本情况
盛达鑫公司停车场位于韩城市西庄镇东庄村平安路与凤凰大道十字西北角，总面积8.046亩，建设土地使用权为陕西中润新能源有限公司单独所有，用途为工业用地，产权号为：陕（2017）韩城市不动产权第号。
2021年5月31日，薛某某（系死者闫某某妻子）和陕西中润新能源有限公司签订土地使用权租赁协议，租赁期限为3年，自2021年6月1日至2024年5月31日，实际使用人为闫某某。
2.粗苯车辆承包协议
2019年12月1日，闫某某和盛达鑫公司签订了车辆承包合同书，实际承包范围为粗苯运输车辆9辆（其中车牌为陕/P269挂的是事故车辆）、煤焦油运输车辆1辆。雇佣闫某（非盛达鑫公司人员）为现场调度，负责车队的日常管理。
3.罐车运输合同
2021年1月1日，韩城市中信化工有限公司和盛达鑫公司签订了罐车运输合同，甲乙双方约定由乙方盛达鑫公司承运甲方韩城市中信化工有限公司粗苯的相关事宜，合同有效期至2021年12月31日。
（四）事故车辆概况
事故车辆品牌型号：东风牌，检验有效期至2021年11月。车牌号码为陕（陕挂），所有人为盛达鑫公司，车辆类型为重型半挂牵引车（重型罐式半挂车），罐体容积为42.3m3。罐体于2021年3月12日由陕西顺远常压罐车技术服务有限公司检验，结论为符合规范要求，并出具编号为SNSY-2021-0342的道路运输液体危险货物罐式车辆金属常压罐体定期检验报告，有效期至2025年2月20日。
（五）事故车辆运输介质危险性概述
事故车辆运输介质为粗苯，俗名动力苯、混合苯，物理和化学危险性：浅黄色透明液体，易燃易爆易挥发，比水轻，不溶于水，溶于醇、醚、丙酮等多数有机溶液。人体健康危害：具有麻醉性和毒性，吸入高浓度粗苯对中枢神经系统有麻醉作用，引起急性中毒。
（六）防毒面具情况
事故中操作人员及现场施救人员佩戴的防毒面具是保为康牌高效过滤式防毒面具，生产日期：2018年12月4日。防护对象：有机气体及蒸汽，苯、苯胺类，四氯化碳、硝基苯、氯化苦、油漆等。使用环境：通气良好的工作区域下使用；确定有毒气体或有害物在本滤毒盒防护对象内使用。如是其他毒气或有害物选用保为康牌其他型号滤盒；配合保为康3600半面罩使用。过滤式防毒面具由呼吸器主体和滤毒盒组成，可循环再用，更换滤毒盒即可。
（七）事故现场情况
事故现场位于盛达鑫公司粗苯运输车陕（陕挂）罐体内部，事故车辆停放在盛达鑫公司停车场，头朝东，罐体总长10m，直径2.5m，介质为粗苯，顶部通道宽1.5m，从车头方向向后2m处有一个装车孔，8m处有维修人孔，两个孔相距6m，孔径均为0.55m，罐体顶部距离地面3.6m。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过
2021年9月20日上午，盛达鑫公司粗苯运输车辆调度闫某安排公司驾驶员程刚、押运员闫军虎驾驶陕（陕挂）号车从陕西陕焦化工有限公司拉运粗苯至盛达鑫公司停车场，再由公司卸车员梁红海、李西红运送到韩城市中信化工有限公司精苯车间卸车。18时10分许，驾驶员程刚将陕（陕挂）号车停放至盛达鑫公司停车场后离开。18时20分许，梁红海驾驶陕（陕挂）号车去韩城市中信化工有限公司精苯车间卸车，卸车大约用时1小时，19时40分许，驾车返回盛达鑫公司停车场后离开。19时50分许，盛达鑫公司卸车员李西红驾驶陕号车在韩城市中信化工有限公司精苯车间卸完粗苯后，韩城市中信化工有限公司粗苯车间装卸工王俊告知其公司陕（陕挂）号车在卸粗苯过程中流量较慢，需进行检修。20时20分许，李西红驾驶车辆返回盛达鑫停车场，将韩城市中信化工有限公司装卸工王俊反映的车辆卸车流速缓慢问题向闫某进行汇报，随后闫某私自拿着手电筒和铁丝，佩戴过滤式防毒面具，单独上到陕（陕挂）号车罐体顶部，打开上装孔和人孔进行查看，几分钟后，在罐体顶部呼喊办公区的李西红，让其用手电筒帮忙进行照明，听见呼喊的李西红随即上到罐顶车尾部的人孔旁边，帮忙进行照明。
闫某手拿一根铁丝对缠绕在罐体内部紧急切断阀上的杂物进行清理，由于杂物缠绕过紧未清理出来，随后二人从罐顶下来，一同来到停车场的办公区。闫某告知李西红他要换身衣服准备进入罐体内部进行清理，李西红劝说未果后就去洗漱，洗漱完后正准备离开，听见闫某再次呼喊自己，便上到罐体顶部。这时闫某已经换了衣服，正蹲在罐体尾部的人孔附近。21时15许，闫某佩戴过滤式防毒面具独自一人拿着手电筒从罐体人孔台阶下到罐体内部，刚下去十几秒还没有开始工作就倒在罐体内。此时，在罐体顶部的李西红立即向办公区的其他人员呼叫，听到呼叫的盛达鑫公司驾驶员史佩、车队厨师段小红、来车队看望岳父（车队门卫薛某某）的闫某某相继来到车辆的罐体顶部，此时还在罐体尾部爬梯上的史佩判断现场救援需要绳索，便立即去库房寻找绳索，结果只找到2根汽车电瓶搭铁线（每根长3米），然后第二次上到罐体顶部，把搭铁线递给人孔旁边的李西红，李西红说还需要防毒面具，史佩便下车寻找防毒面具，此时看到厨师段小红已带着防毒面具上到罐顶并交给闫某某，闫某某佩戴过滤式防毒面具，下到罐体内部把电瓶搭铁线捆绑在闫某身上，罐体顶部的段小红、李西红、史佩三人合力往上拉，在拉闫某的过程中，罐内的闫某某也倒在罐体内，由于罐口狭小，被困的闫某无法被救出，随后三人下到地面，李西红立即拨打119和120急救电话，厨师段小红骑着摩托车到陕西中汇洗煤厂门卫处寻求帮助。
（二）事故救援情况
21时20分许，收到段小红求救信息后，洗煤厂办公室主任霍志广安排孙民贤向程永强（韩城市中信化工有限公司厂长）汇报并寻求支援后，协同陕西中汇洗煤厂3人（薛继章、范文刚、孙民贤）携带正压式呼吸器、便携式气体检测仪、防爆轴流风机、安全绳、担架、氧气袋等救援工具赶到现场进行救援。21时30分许，到达事故现场后，霍志广使用便携式气体检测仪对罐体周围10米范围内、罐车顶部罐口及罐内苯汽浓度进行检测，（罐体周围10米范围内氧气浓度为20.9％，苯汽0ppm；罐车顶部罐口氧气浓度为20.9％，苯汽0ppm；罐内氧气浓度为12％，苯汽），周围环境及罐口附近检测合格，罐内苯汽浓度超标，不适宜进行施救，立即用防爆轴流风机对罐内进行通风置换，同时穿戴正压式呼吸器，在罐车顶部合力将已经捆扎好的闫某从罐体内救出并做了简单急救处理。21时42分，市消防救援大队赶到现场，指挥员立即根据现场情况制定救援方案，首先对周围实施警戒和人员疏散，同时利用有害气体探测仪进行探测，结合洗煤厂人员相关现场检测数据，由一名救援人员佩戴个人防护用品和空气呼吸器进入罐体内部，罐外三名救援人员接应，罐内救援人员利用绳索将被困的闫某某固定好，采用“上拉下推”的方式进行救援。21时55分，将被困在罐内的另一名人员闫某某救出，120急救车紧急将两名中毒人员送往韩城市人民医院进行救治，后经抢救无效于23时40分死亡。
9月21日凌晨1时32分，应急管理局指挥中心接到事故报告后，立即向省应急管理厅、市委办、政府办报告相关情况。市委、市政府主要领导高度重视，市委书记亢振峰作出专门批示、市委常委、常务副市长张景锋带领相关单位第一时间赶赴现场进行救援指导和现场处置。市安委办立即下发《关于开展国庆节期间安全隐患大排查的通知》，要求安委会成员单位吸取事故教训，在各自分管领域开展隐患大排查。交通运输局下发《关于立即开展全市危险化学品运输领域安全生产大检查的紧急通知》，在全市危险化学品运输领域开展安全大检查。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）死亡人员情况
1.闫某某，男，51岁，陕西省韩城市人，系盛达鑫公司粗苯运输车辆承包人。
2.闫某，男，53岁石家庄事故车道路救援，陕西省韩城市人，系盛达鑫公司粗苯运输车辆承包人闫某某雇佣的现场调度。
（二）直接经济损失：238万元。
四、事故的原因和性质
（一）直接原因
粗苯运输车辆罐体属于有限空间，罐内残留介质粗苯易挥发形成有毒、有害气体，同时造成罐内空气稀薄；闫某安全意识淡薄，对粗苯罐车内环境危险性认识不足，未向任何人报告也未采取可靠安全防护措施的情况下，冒险进入罐内进行清理作业；闫某某在不具备救援能力和安全条件下，盲目施救石家庄事故车道路救援，致使2人死亡，导致事故后果扩大。
（二）间接原因
1.盛达鑫公司安全生产责任制和安全管理制度不完善，管理人员未有效履行安全管理职责，有限空间管理制度落实不到位。对作业现场危害因素辨识不到位，未制定有效管控防范措施保证人员安全。
2.盛达鑫公司对承包单位安全管理不到位，外包人员未全部纳入本单位安全管理。对从业人员安全教育培训不够，从业人员安全防范意识差，对粗苯的危害性和有限空间作业危险性认识不足，缺乏自我保护和防护能力。
3.停车场经营者未认真履行现场安全管理职责，对停车场的安全管理不到位，对人员进行危险作业管理出现漏洞。
4.交通运输局道路运输管理处作为行业主管单位，行业管理责任落实不到位；属地西庄镇人民政府日常安全监督管理责任落实不力。
（三）事故性质
经事故调查组调查认定，韩城市盛达鑫汽车运输有限责任公司“9•20”中毒和窒息事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故有关责任认定及责任单位的处理建议
（一）闫某，男，53岁，盛达鑫公司粗苯运输车辆现场调度，负责粗苯运输车辆日常管理工作，安全意识淡薄，对粗苯罐车罐体内部环境危险性认识不足，在未采取可靠的安全防护措施的情况下，冒险进入罐内进行清理作业，应负事故的直接责任，因其在事故中死亡，依法免于追究。
（二）闫某某，男，51岁，盛达鑫公司粗苯运输车辆承包人，负责粗苯运输车辆全面管理工作，对停车场运输车辆及人员现场安全管理不到位，安全意识淡薄，在不具备救援能力和安全救援的前提下，盲目施救，导致事故后果扩大，应负事故的主要责任，因其在事故中死亡，依法免于追究。
（三）霍全忠，男，65岁，盛达鑫公司粗苯运输车队队长，负责粗苯运输车队安全管理工作，未做好相关安全教育培训工作石家庄事故车道路救援，现场监督检查不力，隐患排查治理不彻底，应负事故的主要责任，建议盛达鑫公司与其解除劳动关系，并按盛达鑫公司有关规定给予经济处罚。
（四）梁林祥，男，60岁，盛达鑫公司安技部部长，协助总经理管理公司安全生产工作，专项应急预案及有限空间作业管理规定不完善，对作业环境危害因素进行辨识落实不力，导致从业人员对有限空间作业危险性认识不足，缺乏有限空间应急救援常识，应负事故的主要责任，建议按照《安全生产法》第九十六条之规定，吊销其安全管理人员资格证书，并处上一年年收入元百分之二十的罚款计5800元。
（五）冯战鹏，男，53岁，盛达鑫公司法人（总经理），负责公司的全面管理工作，安全生产责任制落实不到位，与粗苯运输车辆承包经营者安全管理职责不明确，应负事故的领导责任，建议按照《安全生产法》第九十五条第一款之规定，处其上一年年收入元百分之四十的罚款计元。
（六）梁向辉，男，49岁，交通运输局道路运输管理处货运科科长，负责道路运输行业危险化学品运输管理工作，行业管理责任落实不到位，应负事故一定监管责任，建议对其进行诫勉谈话。
（七）党永建，男，54岁，西庄镇人民政府应急办主任，负责本辖区日常安全生产监管工作，安全生产监管责任落实不力，应负事故一定监管责任，建议对其进行诫勉谈话。
（八）贾争昌，男，47岁，交通运输局道路运输管理处副处长，分管危险化学品运输管理工作，行业管理责任落实不到位，应负事故一定监管责任，建议向交通运输局写出深刻书面检查，并按单位有关规定进行处理。
（九）晋林，男，32岁，西庄镇人民政府副镇长，负责本辖区全面安全生产监管工作，安全生产监管不到位，应负事故一定监管责任，建议向西庄镇人民政府写出深刻书面检查，并按单位有关规定进行处理。
（十）建议市安全生产委员会对交通运输局、西庄镇人民政府进行约谈。
（十一）按照《安全生产法》第一百一十四条第一款之规定，建议对盛达鑫公司处以40万元的罚款。
六、吸取的事故教训及防范措施
（一）盛达鑫公司应健全安全生产责任制，完善相关安全管理制度，加强承包单位安全管理，严格落实安全责任，监督从业人员遵守相关安全生产规章制度和操作规程，正确佩戴和使用劳动防护用品，将外包人员纳入本单位进行全面安全管理。
（二）盛达鑫公司要加强从业人员教育培训，提高从业人员对有限空间作业危险性辨识、风险控制、应急救援、安全防范的能力，强化监督检查，纠正各类违规违章及冒险作业，及时消除事故隐患，指定专业机构和人员对危险化学品车辆进行相关维修、保养等工作，杜绝人员违规作业，
（三）盛达鑫公司要深刻汲取事故教训，举一反三，在全公司范围内开展警示教育活动，对所有介质危化品运输车辆开展安全隐患排查治理，对各种可能出现的风险提前进行分析预判，制定防范措施，并强化落实各级安全责任，做到安全管理全覆盖，保证安全生产。
（四）行业主管部门交通运输局要加强行业管理责任，强化安全管理工作，加大行业培训力度；西庄镇人民政府要认真履行属地安全监管责任，加强日常安全隐患排查，确保辖区安全稳定。
免责声明：本文系转载，版权归原作者所有；旨在传递信息，不代表本站的观点和立场和对其真实性负责。如需转载，请联系原作者。如果来源标注有误或侵犯了您的合法权益或者其他问题不想在本站发布，来信即删。
