万山区石灰坡“5·20”道路运输翻坠事故
调查报告
2022年5月20日凌晨2时左右，重庆豪顺汽车运输有限公司渝号重型罐式货车在铜仁市万山区天鮎线+200m处（石灰坡）发生一起单方道路运输翻坠事故，造成驾驶员和乘车人2人死亡，直接经济损失100余万元。
事故发生后，万山区委、区政府主要领导高度重视，立即组织区政府办、区应急管理局、区消防救援大队、区交警大队、区人民医院等部门赶赴事故现场开展救援，全力以赴抢救伤者，将事故损失降到最低。事故发生当天，万山区人民政府主要领导作出指示，由区应急管理局牵头，区交通运输局、交警大队、仁山街道、谢桥街道等单位配合，成立事故调查组。
根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国道路交通安全法》《中华人民共和国道路运输条例》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，万山区石灰坡“5·20”道路运输事故调查组按照 “科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。
经调查认定，万山区石灰坡“5·20”道路运输事故是一起一般生产安全责任事故。
一、事故相关情况
（一）事故相关单位基本情况
1．重庆豪顺汽车运输有限公司：成立于2017年10月09日，注册地位于重庆市万盛经开区青年镇田坝街21号附1号130室，法定代表人为王某君，注册资本:20万元人民币，企业类型:有限责任公司;统一社会信用代码:；公司道路运输经营许可证有效期至2025年11月1日，证号：渝交运管许可字5号；经营范围:道路货物运输、货运代理、仓储服务（不含危险化学品）、装卸服务、人力搬运服务、物流信息咨询，仓库租赁、汽车租赁。
2.贵州省黔东南州名川建材有限公司，法定代表人为邱某明，注册资本：100万元，统一社会信用代码：。公司成立于2022年01月20日，注册地位于贵州省黔东南州镇远县青溪镇五里牌供电所对面。经营范围包括石灰和石膏销售；再生资源销售；建筑材料销售。该公司在大龙经济开发区设有销售点，系此次事故中渝重型罐式货车的粉煤灰供货商。
3.贵州大龙振龙矿业有限公司，法定代表人为刘某福，公司注册资本：500万元，统一社会信用代码：9。公司成立于2003年04月10日，注册地位于贵州省铜仁市大龙经济开发区开发区龙坡。经营范围包括碳酸锰粉加工、销售；粉煤灰加工、销售；废旧塑料回收利用；矿产品加工、销售；包装袋生产、销售；进出口贸易。该公司系贵州省黔东南州名川建材有限公司粉煤灰委托加工方，负责粉煤灰加工及装卸，系此次事故中渝重型罐式货车的装货企业。
（二）事故车辆基本情况
1.渝重型罐式货车，机动车登记所有人：重庆豪顺汽车运输有限公司，登记地址：重庆市万盛经开区青年镇田坝街21号附1号130室，车辆型号：神鹰牌，外轮尺寸×2550×，发动机号码：，核定载质量（事发时，实载，超载307.68%）。该车初次登记时间：2018年5月30日，检验有效期至2022年5月31日，车辆使用性质为普通货运、货物专用运输,道路运输证号：渝交运管字5号。机动车交通事故第三者责任强制险投保于永安财产保险股份有限公司万州中心支公司，交强险保单号：35，保险终止日期：2022年5月28日，商业险保单号：35，保险终止日期：2022年5月29日。车辆二级维护时间2021年12月28日。渝重型罐式货车车主系自然人姬某祥，2021年4月4日，该车挂靠在重庆豪顺汽车运输有限公司（签订有车辆挂靠协议）。
贵州中一司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书证明，事故时渝号重型罐式货车事故转向系合格，制动系合格，照明装置合格。经检验分析，该车后部驱动轮制动鼓内壁上见温度过高后留下的印痕，该印痕为长时间制动导致制动鼓及制动片温度过高所留，并因温度过高致该车产生热衰退现象，从而造成该车制动力不足。
（三）事故人员基本情况
1.刘某华，男，50岁，事故车辆驾驶员，持B2E类驾驶证，驾驶证号:********4115,档案编号:50******5636，初次领证时间为2011年3月21日，有效期2017年3月21日至2027年3月21日。经查，刘某华系渝号重型罐式货车车主姬某祥于2022年5月聘用的驾驶员，在事故中死亡。贵州中一司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书证明（死亡原因鉴定）：刘某华血液中未检出乙醇成分、毒物成分，刘某华系交通事故致复合型损伤致呼吸循环功能衰竭而死亡。
2.姬某祥，男，24岁，渝号重型罐式货车乘车人、购买人、车主，在事故中经抢救无效死亡。贵州中一司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书证明（死亡原因鉴定）：姬某祥血液中未检出乙醇成分、毒物成分，姬某祥系胸、腹腔脏器损伤并发创伤性失血性休克而死亡。
（四）事故道路交通环境及基本情况
1.事故道路交通环境：事故现场位于国道242天鲇线+200m，经现场勘察，事故现场道路为下坡弯道，沥青路面，路面完好，路面干燥，道路呈南北走向，南往谢桥办事处，北往茶店办事处方向，东为山体，西侧为山谷，视线一般，视距100米，道路全宽9米。
2.事故道路基本情况：发生事故地点路段为国道242（即谢桥至茶店段）。该路段在2021年前属玉铜松公路S201省道，2021年，经相关部门审核验收后，提升为国道242。2018年5月14日，铜仁公路管理局将玉铜松公路S201省道(谢桥至茶店路段)移交给万山区人民政府管理，将S201省道K114+000至K127+500(谢桥至茶店路段)作为快速干道进行扩建，占用里程13.5公里。该项目于2018年12月停工，期间铜仁公路管理局多次对该路段进行维护和保养。2021年9月13日，万山区人民政府作出《铜仁市万山区人民政府关于退养省道S201谢桥至茶店公路的函》向铜仁公路管理局移交管理和养护，目前相关移交手续在办理中。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
2022年5月19日晚23时左右，渝重型罐式货车（驾驶员刘某华，持B2E类驾驶证）于大龙振龙矿业有限公司装载货物粉煤灰(车辆核载石家庄事故车道路救援，实载)出发，行走国道G242，途径玉屏县田坪镇、万山区高楼坪乡老山口，沿茶店往谢桥方向行驶。20日凌晨2时左右，渝重型罐式货车行驶至天鲇线+200m(铜仁市万山区石灰坡大桥)时,车辆驶离路面,翻坠入道路右侧山下。位于发生事故区域的铜仁市第八中学两位学生听到该方向一声很大的响声，不知发生了什么事，打的到达现场，发现翻车事故，于是拨打了“119”电话及“120电话”。
（二）事故救援情况
2022年5月20日凌晨2时8分，万山消防大队接到报警后，立即出警，同时拨打“110”电话报警，2时15分钟消防大队到达现场，2时16分钟开展救援工作，同时，万山区人民医院120救护车到达现场。万山区交警大队接到报警后，立即指派万山区交警大队事故科及开天巡逻中队赶赴现场出警处置,交警人员到达事故现场后，对现场采取单向管制，保护现场，引导车辆从对向车道借道分流，做好现场秩序维护、现场处置工作。救援人员第一时间对存活人员（乘车人姬某祥）进行了施救和现场简易处理，并立即送往铜仁市人民医院抢救。第二名受害者（驾驶员刘某华）施救出来后，现场经“120”救护车医务人员确认无生命特征，随后将刘某华遗体运往铜仁市天云山殡仪馆冷冻保存。经现场救援人员确认无第三者事故人员后，排查了罐式货车装运货物，确认无危险化学物品，综合考虑到地理环境等安全因素，确定第二日对车辆实施排险施救，同时，安排交警大队保护现场。
（三）事故信息上报情况
5月20日凌晨3时44分，万山区应急管理局接到区政府总值班室电话通知后，单位相关负责人立即组织人员赶赴事故现场参与救援，随后于4时26分向铜仁市应急管理局值班室上报事故情况。
（四）善后处理情况
乘车人姬某祥经铜仁市人民医院抢救无效于5月20日早上6时许死亡，随后，姬某祥遗体运往铜仁市天云山殡仪馆。经专业检测机构进行尸检后石家庄事故车道路救援，死者家属委托铜仁市天云山殡仪馆将姬某祥、刘某华两死者遗体送往重庆市秀山县老家安葬。经调查组向重庆豪顺汽车运输有限公司了解，车主姬某祥家属向驾驶员刘某华家属垫付了10万元安葬费。由于永安财产保险股份有限公司万州中心支公司表示对该事故拒赔，8月31日，重庆豪顺汽车运输有限公司代表两位死者家属向当地法院提起行政诉讼，正在走法律程序。目前，两位死者遗体已安葬，死者家属情绪稳定，当地社会稳定。
（五）应急救援评估情况
事故发生后，万山区委、区政府高度重视，区人民政府主要领导立即要求相关部门做好应急救援及善后处置工作，区政府办、应急管理局、消防救援大队、交警大队、人民医院、街道办事处等单位和部门负责人在接到相关报警和通知后，迅速组织力量开展救援工作，第一时间将救援出的人员送铜仁市人民医院救治，同时对现场实施警戒管制，防范发生次生事故。
经事故调查组调查评估：本次事故应急反应迅速，救援及时，未造成社会负面影响，相关善后工作处置得当，死者家属情绪稳定。
三、事故人员伤亡情况
死亡人员基本情况：
1.刘某华，男，渝重型罐式货车驾驶员。
2.姬某祥，男，渝重型罐式货车车主、乘车人。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
刘某华驾驶载物超过核定载量的机动车在长下坡道路上行驶，未采取及时有效制动措施，造成车辆制动器长时间制动后失效，导致车辆坠翻。
（二）间接原因
1.重庆豪顺汽车运输有限公司安全生产主体责任不落实。重庆豪顺汽车运输有限公司作为车辆的所有人，对渝重型罐式货车管理不到位，对该车辆装载货物在道路上行驶未制定和采取有效的超载超限制度及措施，致使该车辆存在严重超载行为。公司对从业人员管理及安全教育培训不到位，公司未及时掌握到渝车辆更换驾驶员信息，未与驾驶员刘某华签订安全生产责任书，也未对其开展岗前安全教育培训，导致从业人员安全意识淡薄，应急避险能力不足。
2.车主姬某祥安全意识淡薄。渝重型罐式货车购买人姬某祥聘用刘某华为驾驶员后，未及时将刘某华信息向公司报备，在刘某华未参加岗前安全教育培训的情况下，就与刘某华一同前往贵州省大龙经开区运载粉煤灰。此外，姬某祥在明知车辆载物超过核定载质量，仍与驾驶员刘某华一同驾车在公路上行驶，其安全意识淡薄。
3.货运源头企业对车辆装载货物数量把关不严。粉煤灰供货商贵州省黔东南州名川建材有限公司与粉煤灰加工方贵州大龙振龙矿业有限公司作为货物装载源头企业，未对货物运输车辆载重进行有效管理，对出场的车辆安全检查不到位，导致车辆超载出场。
4.万山区公安局交警大队万山中队安全监管不到位。对辖区车辆存在以“罚款代替扣分”的变相处理，发现事故车辆超载违法行为后，未按规定处罚，也未督促驾驶员对超载货物进行有效处理。
（三）事故性质
经调查认定，本起事故是一起道路运输生产安全责任事故。
五、对有关责任人员和单位的处理建议
（一）对事故有关责任人员的处理建议
1.刘某华，男，50岁，渝重型罐式货车驾驶员，家住：重庆市秀山县，驾驶机动车载物超过核定的载质量，行驶过程中未采取及时有效制动措施，其行为分别违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十八条第一款:“机动车载物应当符合核定的载质量，严禁超载;载物的长、宽、高不得违反装载要求，不得遗洒、飘散载运物。”《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款:“机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶。”之规定，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再进行追责。
2.姬某祥，男，渝重型罐式货车购买人，拥有车辆的收益权，家住：重庆市秀山县。聘请刘某华为渝重型罐式货车驾驶员后，未及时将驾驶员信息向公司报备；明知运输时载物超过核定载质量，仍与驾驶员刘某华一同驾车在公路上行驶，对事故的发生负有一定责任。鉴于其在事故中死亡，不再进行追责。
3.王某君，女，30岁，籍贯湖北省蕲春县，重庆豪顺汽车运输有限公司法定代表人。作为公司的主要负责人石家庄事故车道路救援，对挂靠车辆超载超限未制定有效的管理措施，履行安全生产领导管理责任不到位，未及时掌握渝车辆更换驾驶员信息，致使新聘驾驶员刘某华安全教育培训不到位，对事故发生负有重要领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第十六条、第二十一条第二项、第三项，建议由万山区安全生产委员会办公室将该问题函告重庆市万盛经开区应急管理局，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款之规定“发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；”之规定，对王某君处2021年度收入40%的罚款，处理结果函复万山区安全生产委员会办公室备案。
4.杨某云，男，中共党员，万山区交警大队万山中队中队长。经查，2022年5月20日凌晨，杨某云带领协管人员赵某响、刘某、吴某月到万山区高楼坪乡老山口转盘处夜查时，知晓渝重型罐式货车存在超载情况后，未及时查验车辆过磅单就开具了罚款单，也未按规定督促驾驶员卸货便对车辆进行了放行，存在对超载货车违法行为检查不仔细，查处不严格，对事故的发生负有责任。建议将该问题线索移交区纪委监委追责问责组处理。
（二）对有关单位的处理意见。
1.重庆豪顺汽车运输有限公司：作为安全生产主体责任单位，存在对公司的货运车辆管理不到位，未制定和采取有效的超载超限制度及措施，认为挂靠车辆是自主经营，车辆超载超限营运无法监管，导致渝重型罐式货车在贵州境内运输货物时存在严重超载行为事发前不知晓；公司安全管理制度执行不到位，信息不畅通，驾驶员刘某华上岗前，该公司未按照《驾驶员和车辆安全生产管理制度》规定建立驾驶员刘某华的行车安全档案，也未对其开展不少于24学时的岗前聘用安全教育培训，驾驶员存在未经岗前培训合格就上岗的情况，导致从业人员安全意识淡薄，应急避险能力不足。违反了《中华人民共和国道路运输条例》第三十四条及《中华人民共和国安全生产法》第二十八条规定，对此事故负主体责任。建议由万山区安全生产委员会办公室将该问题函告重庆市万盛经开区应急管理局，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项“（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；”之规定，对重庆豪顺汽车运输有限公司实施行政处罚，处理结果函复万山区安全生产委员会办公室备案。
2.贵州省黔东南州名川建材有限公司，作为粉煤灰源头供货企业，安全生产管理责任履行不到位，在粉煤灰销售过程中，未对货物运输车辆载重进行有效管理，对渝重型罐式货车出现超载负有一定责任。建议由万山区安全生产委员会办公室将该问题函告大龙经开区管委会处理，处理结果函复万山区安全生产委员会办公室备案。
3.贵州大龙振龙矿业有限公司，作为贵州省黔东南州名川建材有限公司粉煤灰委托加工方，负责粉煤灰加工及货物装载，安全生产管理责任履行不到位，对货物运输车辆载重量由提货人指定，需多少就装多少，是否超重没有提出意见，对渝重型罐式货车出现超载负有一定责任。建议由万山区安全生产委员会办公室将该问题函告大龙经开区管委会处理，处理结果报送万山区安全生产委员会办公室备案。
（三）对有关监管部门的处理建议。
1.万山区交警大队，对辖区万山中队上路执法情况监督管理不到位，万山中队存在对货运车辆超载超限违法行为“以罚款代替扣分”进行变相处罚的现象，未能有效约束货车司机超载超限行为，一定程度上造成货车司机易出现超载超限违法行为。建议万山区交警大队向万山区人民政府作出深刻检讨，结果报万山区安全生产委员会办公室备案。
2.贵州省交通运输综合行政执法六支队：经查，该支队于2021年7月16日成立，下设9个大队，负责承担铜仁市辖区内高速公路、国省干道交通运输综合行政执法（超限治理）等工作。该支队年初制定了《贵州省交通运输综合行政执法六支队2022年治超工作方案》，要求各大队全面开展流动治超、高速公路入口治超、国省干线治超等工作，原则各大队国省干线每月开展流动治超不少于2次，同时依托田坪超限监测站对大龙至万山区货运车辆开展超限治理。通过调查，负责万山辖区的贵州省交通运输综合行政执法六支队一大队以及负责大龙经开区的贵州省交通运输综合行政执法六支队三大队均按照支队工作要求开展了流动治超和日常国省干线公路巡查。鉴于此次事故车辆渝重型罐式货车从大龙经济开发区出发后，出现绕行田坪超限监测站未进站检测的情况，反映出该支队三大队在治超工作中存在一定监管漏洞，针对货车可以绕行该超限检测站的情况，采取的办法不多，超限治理工作力度有待加强。建议由万山区安全生产委员会办公室将该问题函告贵州省交通运输综合行政执法六支队，由其对该支队三大队相关负责人进行提醒谈话，处理结果函复万山区安全生产委员会办公室备案。
3.万盛经开区交通运输综合行政执法支队：经查，该支队作为万盛经开区交通运输执法部门，在年初制定了《万盛交通运输综合行政执法支队2022年度安全督查检查计划》和《月安全检查方案》，该支队于2022年4月18日对重庆豪顺汽车运输有限公司开展了安全检查，未发现问题。经事故调查组调查，重庆豪顺汽车运输有限公司存在对挂靠车辆超载超限问题未制定和落实有效监管措施问题，反映出该支队日常监督检查工作不够全面和细致，未能及时发现该企业治理超载超限不力问题。建议由万山区安全生产委员会办公室将该问题函告重庆市万盛经开区应急管理局处理，处理结果函复万山区安全生产委员会办公室备案。
4.大龙经开区交通运输综合行政执法大队：经查，大龙经开区交通运输综合行政执法大队于2022年3月7日印发了《2022年辖区公路治超专项整治方案》，明确了整治工作范围是以辖区公路、货运源头单位（企业）为重点，以路检路查（流动治超）和对货运源头单位监管的形式规范货运车辆运输经营行为。2022年以来，该大队会同有关部门对辖区内货运量较大、易发生货车超载超限的矿山、钢铁、水泥、砂石“四类”企业和码头、铁路货场、大型物流园区、大宗货物集散地“四类场站”进行调查，确定11家重点货运源头单位名单，并开展了“打非治违”专项整治及“治超”专项整治工作，共出动执法车辆175次，出动执法人员455人次，检查车辆440辆次，查处超限超载、非法改装及其他违规营运案件共112起，其中4月13日至4月14日，到辖区货运源头企业开展了治超宣传活动。但通过事故调查组现场调查，该大队未能提供对贵州省黔东南州名川建材有限公司、贵州大龙振龙矿业有限公司两家货运源头企业开展监管的工作资料。该大队存在对辖区货运源头企业监督检查频次不足，监管存在漏洞问题。建议由万山区安全生产委员会办公室将该问题函告大龙经开区管委会，由其督促交通运输综合行政执法大队作出深刻检讨，处理结果报送万山区安全生产委员会办公室备案。
六、事故防范和整改措施
万山区石灰坡 “5·20”道路运输事故给人民生命财产带来了损失，后果十分惨痛，教训十分深刻。为了进一步细化工作措施，切实落实企业安全生产主体责任和相关部门的监管责任，有效防范类似事故再次发生，特提出以下措施建议:
（一）深刻汲取事故教训，层层压紧压实责任。重庆豪顺汽车运输有限公司要吸取教训，严格执行并落实各项安全生产规章制度，进一步规范企业管理，落实安全生产主体责任，及时掌握驾驶员信息，加强安全教育培训，强化车辆驾驶员的安全意识；制定切实有效的挂靠车辆管理制度，杜绝超载超限等违法行为发生。
（二）严格道路交通秩序管控，严厉打击非法违法行为。万山区交警大队及其有关执法部门要进一步加强对重点道路、重点时段的交通管控，严厉打击货物运输车辆超载、超速、疲劳驾驶、不按规定车道行驶、违法超车、不按通行证核定的路线时间行驶等交通违法行为。要强化安全问责，凡是没有依法履行安全职责或安全管理不到位造成严重后果乃至事故的，要进行责任倒查，对有关责任人要依法依规严肃处理。
（三）加强协作配合，严厉打击货车超载超限行为。贵州省交通运输综合行政执法六支队三大队要积极与玉屏县人民政府沟通协调，针对田坪超限监测站往大龙方向500米、1500米岔路口处有道路可以绕行检测站的情况，建议在该岔路口增设摄像头，对不按规定进入田坪超限检测站接受检查的货运车辆，依法依规进行处理，严厉打击货车超载超限行为。
（四）加大隐患排查治理力度，切实消除事故隐患。万山区人民政府牵头，万山区交通运输局具体负责与市公路管理局对接，加快推进国道242谢桥至茶店路段移交事宜。针对该路段长下坡、临崖、弯多、货运车辆多、车速快，制动器易失效等实际情况，恢复万山区开天路段已弃用的降温池功能，并利用开天路段现有场地优势设立卸货场，及时消除货运车辆安全隐患，确保人民群众的生命财产安全。
（五）加大货运源头管控力度，进一步落实企业主体责任、部门监管责任。大龙经开区交通运输综合行政执法大队要认真发挥好牵头单位职责，联合相关责任单位对辖区货运源头违规装载行为开展监督检查和宣传教育，进一步提高货运源头企业安全意识，同时要对辖区货运源头单位实现监督检查全覆盖。贵州省黔东南州名川建材有限公司和贵州大龙振龙矿业有限公司要进一步明确各自安全生产管理主体责任，加大对源头装货运输车辆的安全检查，严禁出现为货物运输车辆超标准装载配载，放行违法超限超载车辆出场的行为。
万山区石灰坡 “5·20”道路运输翻坠
事故调查组
2022年10月21日
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